Главная страница → Новости → Расследование аварий на производстве: лучшие практики и уроки из опыта

18-09-2023

Расследование аварий на производстве: лучшие практики и уроки из опыта

1. Различие «инцидент» и «авария»

Термин	Юридическое определение (РФ)	Триггер для формального расследования
Инцидент	Отклонение от нормальной работы, которое может привести к вреду	Уведомление в течение 24 ч; полное расследование за 3 дня
Авария	Событие, повлекшее травму, смерть, выброс или крупный ущерб	Немедленная блокировка, 24-часовой отчёт + техническое расследование

2. 4-этапный рабочий процесс (Приказ Ростехнадзора №503)

Сроки: 24 ч на уведомление, 30 дней на итоговый акт (можно продлить до 60).
Состав комиссии: зам. директора, инженер по охране труда, представитель профсоюза, внешний эксперт.

3. Чек-лист сбора доказательств

Категория	Инструмент / документ	Лучшая практика
Место происшествия	360° фото, видео с дрона	Снять до уборки и ремонта
Оборудование	Журналы, дампы SCADA	Экспорт CSV-файлов немедленно
Персонал	Форма 315/у (медотчёт)	Запросить в течение 2 ч после госпитализации
Окружающая среда	Пробы воздуха/воды	Опломбировать и подписать в присутствии комиссии

4. Методы анализа корневых причин

Метод	Когда применять	Результат
5 Почему	Простая цепочка причин	Дерево на 1 страницу
Рыбья кость (Ishikawa)	Множественные факторы	Визуальная диаграмма
FTA	Сложные системы	Вероятность верхнего события
Bow-tie	Анализ барьеров	Матрица рисков и мероприятий

5. Отчётность и хранение

Немедленно: 24-часовое уведомление (Приложение 2 к приказу №503).
Итоговый акт: хронология, корневая причина, CAPA, ущерб (рубли/т СО?-экв.).
Журнал инцидентов (Форма ОПО-3): хранить 5 лет.

6. Типичные ошибки и уроки

Ошибка	Кейс	Урок
Поздняя выгрузка SCADA	Пожар на НПЗ 2023	Экспорт данных в течение 4 ч
Отсутствие внешнего эксперта	Утечка хлора 2022	Всегда включать независимого специалиста
CAPA без SMART-критериев	Гибель на конвейере 2021	Действия должны быть конкретными и измеримыми

7. Цифровые инструменты 2025

Инструмент	Назначение	Стоимость
SafeSite AR	3-D реконструкция сцены	Бесплатный тариф
BowTieXP Cloud	Анализ барьеров	150 €/мес
RTN e-Portal	Подача отчётов	Бесплатно

8. Практические выводы

Блокируйте сцену в течение 30 минут — доказательства быстро исчезают.
Обучайте комиссию каждый квартал — навыки стареют быстрее оборудования.
Автоматизируйте сбор данных (SCADA, видео, сенсоры) — уменьшает время расследования на 40 %.

9. Цитата эксперта

«Расследование — это не поиск виноватых, а двигатель безопасной культуры. Качество двигателя определяет качество культуры.» — Алексей Кугутин, УЦ «АйТэКо», 12 лет опыта

Обновлено 17 июля 2025. При копировании материалов активная ссылка на источник обязательна.

← Предыдущая вернуться к списку новостей Следующая →

Теги категории: новости охраны труда , охрана труда , промышленная безопасность , актуальные новости , рынок труда , безопасность на производстве